Zwyrodnienie stawu biodrowego – objawy, badania

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego to patologia, której istotą jest zanik chrząstki stawowej z próbami – chaotycznymi – autoregeneracyjnymi stawu. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej stopniowo dochodzi do zmian w całym stawie – chrząstce stawowej, błonie maziowej, torebce stawowej, kości. Pojawia się zapalenie błony maziowej, zmiana struktury, rozpad i zanik chrząstki stawowej, zmiany wytwórcze pod postacią wyrośli kostnych, tzw. osteofitów, utwardza się warstwa podchrzęstna kości oraz pojawiają się tzw. geody zwyrodnieniowe.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Najczęstsze zgłaszane objawy choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego to ból i uczucie sztywności, które prowadzą do stopniowo coraz większej dysfunkcji ruchowej i pogorszenia tzw. jakości życia.

W związku z mnogością przyczyn choroby zwyrodnieniowej objawy mogą rozwijać się stopniowo albo rozpocząć się gwałtownie.

Ból
Typowa lokalizacja bólu to pachwina, a ból promieniuje do przedniej powierzchni uda i kolana, rzadziej głęboko w okolicę pośladka. Sporadycznie ból dotyczy wyłącznie kolana.

Ból związany jest z aktywnością (chodzeniem) i zmianą pozycji. Podczas ruchu stawem pojawia się często bolesne przeskakiwanie oraz czasem „chrupanie i zgrzytanie”; większość osób zgłasza pogorszenie bólu w okresie zmian pogody lub pór roku.

Sztywność
Sztywność ma charakter rozruchowy – występuje po dłuższym siedzeniu lub leżeniu, szczególnie rano, a ustępuje w ciągu aktywności.

Dysfunkcja ruchowa
Pacjenci opisując swój problem, zazwyczaj mówią o kłopotach z dalszymi spacerami, schylaniem się i wchodzeniem po schodach. W miarę postępu choroby ból występuje także podczas siedzenia i leżenia. W skrajnych sytuacjach ból jest stały, nie pozwala spać lub budzi często w nocy, unieruchamia w łóżku lub fotelu – konieczne jest korzystanie z kul, balkonika lub wózka inwalidzkiego. Niezwykle utrudnione staje się sprawne umycie, ubranie skarpetki, spodni, obuwia, wejście do wanny, umycie nóg, obcięcie paznokci, załatwienie czynności fizjologicznych oraz pożycie intymne.

Pogorszenie tzw. jakości życia (Quality of Life)
Na całym świecie – a w szczególności w USA i Europie Zachodniej – szczególną wagę przykłada się do oceny utraty jakości życia związanej z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. W tym celu używane są często wystandaryzowane skale punktowe. Dzięki odpowiedzi na kilkanaście łatwych pytań dotyczących życia codziennego można zobrazować sobie oraz badającemu ortopedzie, w jakim stopniu choroba stawu biodrowego wpływa negatywnie na codzienne życie. Na pytania z formularzy odpowiadać można wielokrotnie, np. podczas leczenia, sprawdzać ewentualny postęp lub remisję choroby.

Badanie ortopedyczne:

• bolesność palpacyjna pachwiny i bocznej powierzchni biodra
• przykurcz stawu – zazwyczaj w zgięciu i przywiedzeniu
• bolesne ograniczenie zakresu ruchomości stawu biodrowego – wyprostu, rotacji wewnętrznej, zgięcia, odwiedzenia
• skrócenie chorej kończyny dolnej
• utykanie – bólowe i związane z ograniczeniem ruchomości stawu
• zmniejszenie dystansu bezbólowego chodu
• konieczność stosowania kul, podpór i innych forma asekuracji

w zaawansowanych stadiach choroby:

•  chód w pozycji pochylonej z hiperlordoą lędźwiową z dużym utykaniem w asekuracji balkonika
• poruszanie się tylko przy użyciu wózka inwalidzkiego

Badania obrazowe:
Podstawowym badaniem obrazowym jest RTG stawów biodrowych w pozycji przednio tylnej na stojąco z obciążeniem masą ciała oraz ew. dodatkowo RTG chorego stawu biodrowego ap i osiowe. Pozwala to w sposób szybki i tani rozpoznać większość patologii stawu biodrowego. Zazwyczaj w przypadku wątpliwości wykonywany jest rezonans magnetyczny (MR) stawu biodrowego. Oceniana jest budowa stawu oraz stopień zaawansowania uszkodzeń chrząstki stawowej.

Badania laboratoryjne
Wyniki badań pobranej krwi – badania podstawowe i szczegółowe badania reumatologiczne mogą także pomóc w podstawieniu prawidłowego rozpoznania. W chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego wyniki badań zazwyczaj nie wykazują odstępstw od normy.

Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa obejmuje inne przyczyny bólu pachwiny – takie jak m.in. przepuklina pachwinowa, tętniak tętnicy biodrowej zewnętrznej, uszkodzenia mięśni, patologia nerek itd.
Po wykluczeniu m.in. ww. pozostaje wykluczenie innych patologii stawu biodrowego.

Wczesne rozpoznanie umożliwia podjęcie optymalnego leczenia.

Opracowanie

dr Piotr Staszczuk, ortopeda

Operacja stawu biodrowego – jak wygląda pobyt w szpitalu?

Przyjęcie do szpitala jest zaplanowane na podstawie skierowania z poradni ortopedycznej i odbywa się w ustalonym dniu na dzień lub dniu operacji. Pobyt w szpitalu trwa zwykle 5 dni.

Etap I – badanie ortopedyczne

Na początku pobytu, po przyjęciu pacjent poddawany jest badaniom ortopedycznym. Ortopeda bada i analizuje dokumentację medyczną pacjenta, rozmawia z nim, a następnie weryfikuje ustalony wcześniej w poradni ortopedycznej plan leczenia. Pacjent uzyskuje od lekarza ponowne informacje o proponowanym leczeniu i metodach alternatywnych, możliwych powikłaniach, a następnie odpowiada na pytania pacjenta. Uzyskiwana jest świadoma, pisemna zgoda pacjenta na proponowane leczenie. Kończyna dolna przeznaczona do operacji oznaczana jest markerem.

Etap II – konsultacja anestezjologiczna

Pacjent, który oceniony i zakwalifikowany został przez ortopedę do leczenia operacyjnego oraz świadomie podpisał zgodę na operację, odbywa konsultację anestezjologiczną, tzw. wizytę premedykacyjną, podczas której ustalany jest rodzaj znieczulenia.

Etap III – przygotowanie do operacji

Po dokonaniu oceny anestezjologicznej, pacjent przygotowany jest do zabiegu. Etapy przygotowania to:

• umycie całego ciała mydłem dezynfekcyjnym
• usunięcie owłosienia z miejsca operacji – okolica biodra, uda, brzucha i pachwiny
• przebranie się w szpitalne ubranie do zabiegu
• podanie leku premedykujacego (łagodnie uspokajającego przed znieczuleniem)
• podanie dożylne profilaktyki antybiotykowej
• profilaktyczny przeciwzakrzepowy ucisk stopy i goleni kończyny dolnej nieoperowanej bandażem elastycznym lub specjalną pończochą elastyczną

Etap IV – operacja 

Po zakończeniu poprzednich etapów przygotowania do operacji pacjent transportowany jest ze swojego pokoju na salę operacyjną, gdzie podawane jest znieczulenie. Rodzaj znieczulenia zależy od indywidualnych ustaleń między pacjentem a anestezjologiem. Zwykle stosuje się znieczulenie przewodowe: podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe. Pacjent nie czuje bólu miejsca operowanego podczas operacji, na prośbę pacjenta możliwy jest dodatkowo sen podczas zabiegu. W wybranych, pojedynczych przypadkach stosowane jest znieczulenie ogólne.

Po znieczuleniu pacjent układany jest na stole operacyjnym na plecach. Skóra operowanej kończyny jest dezynfekowana i następuje obłożenie jałowe pola operacyjnego. Następnie po wykonaniu dojścia operacyjnego, ortopeda uwidacznia chorobowo zmienione struktury stawu biodrowego. Następuje resekcja głowy i szyjki kości udowej i przygotowanie loży kostnych dla endoprotezy stawu biodrowego. Po określeniu rozmiaru implantów mocowana jest endoproteza. Kończącym etapem operacji jest rekonstrukcja tkanek miękkich, warstwowy szew rany operacyjnej i założenie opatrunku jałowego. Po zakończeniu działań pacjent transportowany jest na salę pooperacyjną, gdzie jego stan zdrowia jest ściśle kontrolowany przez anestezjologa. Po obserwacji, pacjent transportowany jest do swojego pokoju i rozpoczyna się rehabilitacja.

Etap V – rehabilitacja, opieka pooperacyjna 

Rehabilitacja prowadzona przez fizjoterapeutę rozpoczyna się bardzo szybko, w tym samym dniu w którym odbyła się operacja. Podczas pobytu w szpitalu prowadzone jest leczenie usprawniające, przeciwbólowe, profilaktyka przeciwzakrzepowa oraz zmieniane są opatrunki. Ortopeda obserwuje etapy gojenia oraz usprawniania, odbywa codziennie wizyty oraz utrzymuje stały kontakt z zespołem pielęgniarskim i rehabilitacyjnym. Zoperowany pacjent wypisywany jest do domu w stanie umożliwiającym samodzielną, prostą samoobsługę – z umiejętnościami chodzenia, ubrania się, wejścia do łóżka i wyjścia z łóżka, korzystanie z łazienki i toalety oraz z umiejętnością wchodzenia i schodzenia ze schodów. Wypis otrzymywany na zakończenie hospitalizacji zawiera kartę informacyjną, badanie RTG pooperacyjne operowanego stawu oraz recepty na leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe. Istnieje możliwość dłuższego pobytu rehabilitacyjnego w szpitalu, na życzenie pacjenta.

Etap VI – powrót do domu, zalecenia pooperacyjne

Pacjent wymaga pomocy i obecności osoby towarzyszącej, aby bezpiecznie po operacji odbyć transport ze szpitala do domu. Po zabiegu nie wolno samodzielnie prowadzić samochodu przez około 3-6 tygodni. Najważniejsze zalecenia pooperacyjne to:

• przez okres 6 tygodni chodzenie przy pomocy 2 kul łokciowych z częściowym obciążaniem operowanej kończyny
• przez okres 3 miesięcy zakaz dźwigania
• przez okres 3 miesięcy spanie i leżenie na plecach na wznak
• systematyczne wykonywanie ćwiczeń rehabilitacyjnych wyuczonych podczas pobytu w szpitalu
• rozważenie indywidualnej fizjoterapii w warunkach domowych
• stosowanie się do zaleceń fizjoterapeuty związanych ze sposobem poruszania się, schylania, ubierania, wchodzenia i wychodzenia z łóżka
• utrwalanie nawyków ruchowych wyuczonych podczas rehabilitacji pooperacyjnej
• spacerowanie
• dbanie o opatrunek, który zmieniany powinien być co 1-2 dni, dezynfekowany z zastosowaniem preparatu Octenisept (spryskać obficie i pozostawić do wyschnięcia, bez dotykania zabezpieczyć ranę opatrunkiem jałowym)
• zażywanie leków przeciwbólowych – zgodnie z indywidualną tolerancją bólu (ewentualny ból nie powinien utrudniać wykonywania ćwiczeń rehabilitacyjnych)
• stosowanie pończoch przeciwobrzękowych na operowaną kończynę
• do czasu dobrego wygojenia – zakaz moczenia rany operacyjnej, prysznic możliwy jest z zachowaniem zasady bezpieczeństwa wyuczonych w szpitalu
• stosowanie regularnych okładów z lodu w okolicy biodra operowanego – kilka-kilkanaście razy dziennie po 10-15 minut
• przez 30 dni stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej: iniekcje podskórne z preparatu heparyny drobnocząsteczkowej lub leki doustne
• dbałość o wysokobiałkową i bogatą w witaminy i minerały dietę, rozważenie stosowania pooperacyjnych suplementów diety

Po 14-16 dniach po operacji odbywa się planowa kontrola w celu usunięcia szwów. Kolejne kontrole odbywają się w 6 i 12 tygodniu, a następnie w 6 i 12 miesiącu po operacji. W przypadku niepokojących objawów takich jak nieprzemijający lub nawracający ból, gorączka, wyciek z rany, nagły obrzęk kończyny, zaburzenia czucia itd. pacjent powinien pilnie zgłosić się na kontrolę lekarską. Warto rozważyć skorzystanie z ZUS ZLA oraz skorzystanie z pobytu w szpitalu rehabilitacyjnym.

dr Piotr Staszczuk

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i jej skuteczność

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego za jedną z najbardziej istotnych w medycynie procedur, dzięki której wysoce skutecznie likwiduje się ból i przywraca sprawność pacjentom cierpiącym z powodu destrukcyjnych chorób stawu biodrowego. Endoprotezoplastyka znacząco zmieniła oblicze medycyny w XX wieku. Statystyki naukowe prezentują, że ilość osób zgłaszających jakiekolwiek problemy po endoprotezoplastyce całkowitej stawu biodrowego wynosi 4-7 %. Świadczy to o tym, że 93-96 na 100 osób operowanych nie zgłasza problemów po operacji, a poprawa funkcjonowania i komfort życia powraca praktycznie do stanu przed chorobą.  Wśród zgłaszanych problemów po operacji dominują małe i łatwe do rozwiązania przeszkody.

Bezpieczeństwo

Powikłania zdarzają się rzadko a bezpieczeństwo wykonania operacji gwarantuje zachowanie poniższych zasad takich jak:

• dobre zaplanowanie zabiegu
• udzielenie pacjentom pełnej informacji o planowanym przebiegu leczenia
• dokładne sprawdzenie występowania ewentualnych przeciwwskazań
• precyzyjne, małoinwazyjne wykonanie zabiegu – z dbałością o stan tkanek miękkich stawu biodrowego
• skuteczna profilaktyka zakażeń i profilaktyka przeciwzakrzepowa
• prawidłowe przeprowadzenie rehabilitacji pooperacyjnej

Możliwe powikłania po endoprotezoplastyce

Powikłania mogą zdarzyć się po każdej operacji dlatego przed podjęciem decyzji o wykonaniu endoprotezoplastyki warto zapoznać się z możliwymi problemami, które mogą wystąpić pomimo odpowiedniego przygotowania do operacji, rzetelnego wykonania zabiegu oraz optymalnego prowadzenia pooperacyjnego. Wskaźnik dużych powikłań po endoprotezoplastyce stawu biodrowego jest niski i wynosi od 0,5- 2%. Do powikłań tych należą:

• infekcja miejsca operowanego
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (tzw. „zakrzepica żylna”)
• obluzowanie implantu
• zwichniecie endoprotezy
• nierówność kończyn dolnych

Zdecydowana większość możliwych powikłań to drobne i przemijające problemy, które nie wpływają na stopień satysfakcji z zastosowanego leczenia.

Sygnały alarmowe po operacji

Poniżej wymienione objawy wymagają pilnej konsultacji lekarskiej:

Zakrzepica żylna kończyn dolnych

Niepokojące objawy zakrzepicy to uczucie bólu w łydce lub całej kończynie dolnej – poza miejscem operowanym, nadwrażliwość na dotyk i zaczerwienienie łydki, bladość łydki, obrzęk operowanej kończyny (stopy, kostki, łydki, uda) – większy niż był po operacji.

Zatorowość płucna

Symptomy charakterystyczne dla wystąpienia zatorowości płuc to nagły ból w klatce piersiowej, nagłe uczucie duszności, raptowne odczucie dużego osłabienia, utrata przytomności oraz wystąpienie innych, mniej typowych objawów.

Infekcja

Do pooperacyjnych objawów należą również infekcje, które objawiają się gorączką, wystąpieniem dreszczy, pojawieniem się narastającego zaczerwienienia, tkliwości i obrzęku okolicy rany operacyjnej, narastających wycieków z rany oraz narastającego bólu – zarówno podczas aktywności fizycznej, jak i odpoczynku.

Zwichnięcie endoprotezy lub złamanie okołoprotezowe

Powikłania mogą pojawić się także po każdym upadku i w każdej sytuacji, kiedy „coś przeskoczy w biodrze”. Wówczas pojawia się ból oraz zdecydowane ograniczenie ruchomości biodra z endoprotezą.

Obluzowanie endoprotezy

Pojawianie się bólu biodra – pachwiny, pośladka, uda po okresie zdecydowanej poprawy po operacji może być objawem obluzowania endoprotezy.

dr Piotr Staszczuk

Budowa endoprotezy całkowitej stawu biodrowego i rodzaje endoprotez

Rodzaje wykorzystywanych w ortopedii endoprotez dzielimy z uwagi na zakres wymienianych elementów (całkowite – klasyczne i przynasadowe, połowicze, powierzchniowe), sposoby mocowania implantów w kości – bezcementowe, cementowane oraz rodzaj artykulacji – materiału, z którego wytworzona jest głowa i panewka endoprotezy (głowa/panewka): metal/polietylen, ceramika/ceramika, ceramika/polietylen, metal/metal.

Najczęściej stosowanymi przez ortopedów są całkowite, klasyczne bezcementowe endoprotezy zbudowane najczęściej ze stopów molibdenowo-chromowo-kobaltowych z powierzchniowym napyleniem przestrzenną warstwą tytanową imitującą swoją budową naturalną kość. Producenci endoprotez prezentują w swoich katalogach informacyjnych (również dostępnych na stronach www) informacje o szczegółowym składzie materiałowym produktów.

Najczęściej stosowane artykulacje (połączenia stawowe) w endoprotezach stawu biodrowego to:

• głowa metalowa – wkład polietylenowy
• głowa ceramiczna – wkład polietylenowy
• głowa ceramiczna – wkład ceramiczny

Każda z powyższych kombinacji ma swoje wady i zalety, przed podjęciem decyzji o wykonaniu operacji zaleca się przedyskutowanie wyboru odpowiedniej endoprotezy z leczącym ortopedą.

Mocowanie implantów

Endoproteza bezcementowa a cementowana

Endoproteza może być mocowana do kości na dwa sposoby: z użyciem lub bez użycia cementu. W większości przypadków dostępne implanty i obecnie stosowana, zaawansowana technika operacyjna pozwala na użycie techniki bezcementowej. Oznacza to, że implanty mocuje się w sposób stabilny „na wcisk – press-fit’owo”, a w następnym etapie – w przeciągu około 3 miesięcy kość zrasta się z endoprotezą w okresie gojenia pooperacyjnego. W sytuacji zastosowania endoprotez cementowanych – endoproteza przytwierdzona jest do kości z użyciem cementu – swego rodzaju „kleju”.

Endoproteza całkowita vs. połowiczna

Endoproteza całkowita stosowana jest zazwyczaj w planowym leczeniu operacyjnym chorych z chorobą destrukcyjną stawu biodrowego, szczególnie u osób starszych w leczeniu operacyjnym złamań bliższego końca kości udowej. Różnica między endoprotezą całkowitą a połowiczną polega na tym, że w przypadku endoprotezy połowiczej pozostawiany jest własny element panewkowy stawu, głowa zamocowana na szyjce i trzpieniu porusza się w naturalnej panewce chrzęstnej własnej chorego. Natomiast w przypadku endoprotezy całkowitej – głowa zamocowana na szyjce i trzpieniu porusza się w sztucznej, wymienionej panewce.

Endoproteza całkowita vs. powierzchniowa, tzw. kapoplastyka 

Najczęściej stosowanym implantem jest klasyczna endoproteza całkowita. Natomiast bardzo duża liczba powikłań po kapoplastyce takich jak: obluzowań endoprotez, pojawienie się pseudoguzów, złamań okołoimplantowych, przemawia zdecydowanie przeciw masowym wykonywaniem tego typu zabiegu. Obecnie bardzo rzadko wykonuje się kapoplastykę stawu biodrowego. Przyczyny to podwyższone ryzyko powikłań pooperacyjnych związanych z wrażliwością kapoplastyki na ewentualne niedoskonałości w technice operacyjnej oraz niewielka liczba osób z idealnymi wskazaniami do tego typu operacji.

dr Piotr Staszczuk