Rehabilitacja

Rehabilitacja kręgosłupa – przyczyny powstawania bólu

Ból krzyża, ból kręgosłupa, rwa kulszowa, lumbago  – to najczęściej stosowane przez pacjentów określenia na dokuczający im ból lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Ból ten stał się powszechną, cywilizacyjną dolegliwością, która w ogromnym stopniu potrafi uprzykrzyć życie codzienne, utrudnia lub uniemożliwia normalne funkcjonowanie w pracy i w domu. Na szczęście zdecydowana większość ostrych przypadków bólu ustępuje szybko, a tylko część wymaga długotrwałego leczenia czy rehabilitacji.

Co jest przyczyną bólu kręgosłupa?

Podstawą skutecznego leczenia bólu kręgosłupa jest prawidłowe rozpoznanie. Lekarz ortopeda stawia diagnozę po dokładnym zanalizowaniu danych z wywiadu, ogólnego badania przedmiotowego, szczegółowego badania ortopedycznego, badań obrazowych i laboratoryjnych pacjenta.

Do podstawowych przyczyn bólu dolnego odcinka kręgosłupa należą:

• dyskopatia lędźwiowa
• zapalenie i zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych kręgosłupa
• zespoły ucisku korzeni nerwowych (rwa kulszowa, rwa udowa)
• stenoza lędźwiowa
• kręgozmyk
• torbiel maziówkowa stawu międzywyrostkowego
• zespoły przeciążeniowe
• wady postawy oraz wady formowania kręgosłupa np. skoliozy
• złamania osteoporotyczne kręgów
• bakteryjne zapalenie krążka międzykręgowego
• szpiczak mnogi
• przerzuty nowotworu do kręgosłupa
• tętniak aorty brzusznej
• urazy

Objawy alarmowe – czerwone flagi

Niezwykle ważną kwestią jest sprawdzenie występowania u pacjenta  tzw. czerwonych flag – objawów alarmowych, które mogą wskazywać na inną niż dyskopatyczna, zapalna i zwyrodnieniowa przyczynę bólu. Objawy alarmowe wymagają intensywnej diagnostyki i należą do nich:

• objawy zakażenia (gorączka, dreszcze, potliwość)
• bóle nocne
• nowotwór w wywiadzie lub obecnie leczony
• przebyty uraz
• zaburzenia funkcjonowania jelit i pęcherza moczowego – mimowolne oddawanie moczu i stolca

dr Piotr Staszczuk
ortopeda

Rehabilitacja kręgosłupa – dyskopatia lędźwiowa

Dyskopatia lędźwiowa to krążków międzykręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegającą na ich fizycznym uszkodzeniu struktury, częstemu przemieszczeniu materiału krążka oraz zmniejszeniu jego wysokości. Uszkodzenie krążka międzykręgowego powoduje szereg następujących po sobie zmian chorobowych sąsiadujących struktur kręgosłupa: stawów międzywyrostkowych, mięśni, więzadeł i korzeni nerwowych. Najczęstszym miejscem występowania tego schorzenia jest obszar połączenia ruchomego i zagiętego kręgosłupa lędźwiowego ze sztywną miednicą.

Dyskopatia lędźwiowa – objawy

Bóle kręgosłupa często składają się na typowe wzorce, tak zwane zespoły objawowe czyli powtarzające się, podobne u różnych pacjentów zmiany patologiczne kręgosłupa. Należą do nich:

• ból dyskogenny – ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, nie promieniuje do pośladków i kończyn dolnych, związany jest z uszkodzeniem struktury krążka międzykręgowego
• rwa kulszowa – ból wywołany uciskiem korzeni tworzących nerw kulszowy. Jego lokalizacja to lędźwiowo-krzyżowy odcinek kręgosłupa. Ból promieniuje do kończyny dolnej zgodnie z sygnałami prowadzonymi przez nerw kulszowy – wzdłuż tylnej i bocznej powierzchni uda i goleni, bardzo często do stopy. Nierzadko pacjenci skarżą się dodatkowo na uczucie mrowienia lub osłabienia siły mięśniowej oraz pogorszenie bólu przy kichaniu, kaszlu, dłuższym staniu lub chodzeniu
• rwa udowa – ból wywołany jest uciskiem korzeni tworzących nerw udowy. Zlokalizowany jest w lędźwiowo-krzyżowym odcinku kręgosłupa, promieniuje do kończyny dolnej, zgodnie z sygnałami prowadzonymi przez nerw udowy – wzdłuż przedniej powierzchni uda i goleni – nie promieniuje do stopy. Dodatkowo może pojawiać się uczucie mrowienia lub osłabienia siły mięśniowej. Pogorszenie następuje również przy kichaniu, kaszlu, dłuższym staniu lub chodzeniu.

Ucisk mechaniczny przez uszkodzony krążek międzykręgowy oraz przez przerośnięte struktury kostne i włókniste kręgosłupa to najczęstszy skutek występowania wyżej wymienionych zespołów objawowych. Drażnienie mechaniczne nerwów wywołuje stan zapalny, który sam w sobie również stanowi jedną z głównych źródeł bólu.

• stenoza lędźwiowa – charakterystyczny dla stenozy jest  promieniujący do obu kończyn dolnych ból lędźwi, doprowadzający często do ich osłabienia, ograniczenia możliwości stania i chodzenia. Pojawia się chromanie neurogenne – typowo zawsze np. po 5-20 minutach chodzenia lub stania „nogi robią się jak z waty”. Pacjent cierpiący na takie dolegliwości często przyjmuje pozycję pochyloną do przodu – w trakcie odpoczynku lub podczas stania i chodzenia – podpiera się na kulach lub balkoniku. Pacjent nie jest w stanie leżeć na plecach i często w łóżku leży na boku w wymuszonej pozycji embrionalnej
• zespół stawu miedzywyrostkowego – zespół ten jest skutkiem zapalenia tkanek stawu i zwyrodnienia chrząstki stawowej. Charakterystyczny dla tego schorzenia ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego zlokalizowany tylko w okolicy grzbietu, ewentualnie dodatkowo promieniuje tylko do pośladka lub bocznej powierzchni uda, bez promieniowania poniżej kolana. Przy zmianie pozycji ciała, wykonywaniu rotacji tułowia czy przy przeproście – ból nasila się. Przyczyną zespołu stawu międzywyrostkowego są zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych kręgosłupa – podobnie jak przypadku rwy kulszowej i udowej często występuje stan zapalny. Ból pogarsza się po schylaniu się, dźwiganiu, siedzeniu w niedbałej pozycji.

dr Piotr Staszczuk
ortopeda

Rodzaje bólu kręgosłupa i rehabilitacja

Bóle kręgosłupa dzielimy na ostry, przewlekający się i przewlekły. W zależności od rodzaju bólu stosowany jest dobór sposobu jego leczenia.

Ostry ból kręgosłupa

Ból ten trwa do 6 tygodni (1,5 miesiąca). W czasie ostrych, silnych dolegliwości bólowych głównym celem leczenia jest doprowadzenie do możliwie szybkiej remisji silnego bólu. Leczenie pierwszego rzutu:

• leczenie farmakologiczne – przeciwzapalne (NLPZ, leki sterydowe)
• leczenie farmakologiczne – stosowanie leków przeciwbólowych (opioidów)
• wprowadzenie zasad związanych z aktywnością fizyczną – zakaz schylania się i rotowania tułowia, zakaz dźwigania, zakaz siedzenie w pozycji niedbałej i dbanie o utrzymywanie prawidłowej postawy ciała
• ortezowanie – stosowanie pasów i gorsetów
• rehabilitacja – ciepłolecznictwo, TENS, laseroterapia, terapie celowane na leczenie dyskopatii (np. McKenzie)

W przypadku wystąpienia ostrego bólu kręgosłupa bardzo skutecznymi metodami leczenia są małoinwazyjne techniki pod kontrolą  RTG-TV, m. in. diagnostyczno-terapeutyczne ostrzyknięcia kręgosłupa preparatami przeciwzapalnymi i przeciwobrzękowymi, epiduralne i w okolicę stawów międzywyrostkowych kręgosłupa. Warto rozważyć ich zastosowanie szczególnie w przypadku:

• wystąpienia bólu bardzo silnego
• braku możliwości zażywania leków pierwszego rzutu
• częstych zaostrzeń upośledzających mocno funkcjonowanie codzienne
• dużego prawdopodobieństwa sukcesu i ograniczonego ryzyka powikłań

Ból przewlekający się 

Trwa 6-12 tygodni (1,5-3 miesiące) i nie ustępuje mimo stosowania intensywnego leczenia przeciwbólowego doustnego i fizjoterapeutycznego oraz znacznego ograniczenia aktywności zawodowej. Warto wtedy rozważyć wykonanie iniekcji diagnostyczno-terapeutycznej pod kontrolą RTG-TV – z przeciwzapalnego preparatu sterydowego, dzięki którym jednocześnie prowadzone jest skuteczne leczenie oraz precyzyjne potwierdzenie lokalizacji źródła bólu. Zalety przeprowadzenia zabiegu diagnostyczno-terapeutycznych ostrzykiwań pod kontrolą RTG-TV:

• szansa na maksymalnie szybkie rozpoznanie i leczenie
• zmniejszenie ilości operowanych pacjentów
• u pacjentów którzy kwalifikują się do operacji – wykonywany jest zabieg indywidualnie leczący przyczynę bólu    

Ból przewlekły

Ten rodzaj bólu występuje powyżej 3 miesięcy i pacjent często jest już po zabiegu iniekcji diagnostyczno-terapeutycznej pod kontrolę RTG-TV. Konieczne jest więc podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu i ukierunkowaniu leczenia na leczenie nieoperacyjne lub leczenie operacyjne oraz na dalszą rehabilitację. Leczenie nieoperacyjne prowadzi się w ten sposób, by zminimalizować ilość działań niepożądanych leków. Stosowanych jest równolegle kilka technik nieoperacyjnych takich jak:

• leki przeciwbólowe
• metody fizjoterapeutyczne: ćwiczenia i fizykoterapia (domowy TENS – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów)
• małoinwazyjne techniki leczenia bólu

Okres remisji objawów

Aby zmniejszyć częstotliwość występowania zaostrzeń bólu, w okresie bezbólowym dominuje indywidualne leczenie fizjoterapeutyczne oraz prowadzone są działania służące poprawie ergonomii wysiłku fizycznego. Pacjent wykonuje szereg ćwiczeń usprawniających, poprawiających mechanikę tułowia, zwiększających odporność na obciążenia. Ważna jest modyfikacja nawyków ruchowych w pracy i podczas rekreacji.

dr Piotr Staszczuk
ortopeda

KRĘGOSŁUP – leczenie bólu

Indywidualna analiza każdego przypadku występującego u pacjentów bólu kręgosłupa pozwala na postawienie celnego rozpoznania i zaplanowanie odpowiedniego leczenia. Idealnym zakończeniem leczenia dolegliwości bólowych kręgosłupa jest ich remisja i brak nawrotów. W leczeniu bólu należy szczególnie wziąć pod uwagę:

• kliniczny wzorzec bólu
• czas trwania dolegliwości – ostre, przewlekłe
• lokalizację i ilość uszkodzonych krążków międzykręgowych
• obecność zmian w stawach międzywyrostkowych
• zespoły ucisku struktur nerwowych
• wady budowy kręgosłupa – skolioza, kręgozmyk
• stabilność mechaniczną uszkodzonego poziomu kręgosłupa
• towarzyszące zaburzenia mechaniki kręgosłupa wskutek przykurczów mięśni tułowia i kończyn dolnych
• rodzaj aktywności wykonywanej na co dzień przez pacjenta
• oczekiwania pacjenta
• choroby współtowarzyszące chorobie kręgosłupa – osteoporoza, przebyte urazy
• potencjał regeneracyjny uszkodzonych tkanek
• potencjał do przywrócenia prawidłowej mechaniki kręgosłupa
• faktyczną możliwość współpracy podczas leczenia

Po analizie wszystkich wyżej wymienionych informacji lekarz dostosowuje odpowiednią metodę leczenia do konkretnego pacjenta. Sposób leczenia bólu zależy ponadto i różni się od tego czy jest w okresie ostrym, przewlekającym się, przewlekłym czy też w okresie remisji bólu.

Stosowane metody leczenia:

• klasyczne leczenie przeciwbólowe
• rehabilitacja
• małoinwazyjne techniki leczenia bólu
• leczenie operacyjne

dr Piotr Staszczuk
ortopeda

Choroby kręgosłupa – terapia i rehabilitacja

Bóle kręgosłupa i mięśni pleców mogą występować różnych powodów. Przyczynami bólu mogą być:

• przeciążenia
• zwyrodnienie
• uraz
• stres, depresja
• wypadnięcie dysku
• choroba dysku
• przesunięcie się kręgów
• choroby kręgosłupa

Bóle kręgosłupa spowodowane są najczęściej przeciążeniami, które wpływają na zwyrodnienia stawów międzykręgowych oraz tkanek miękkich – dysków (krążków międzykręgowych). Przeciążenia te powstają na skutek nieprawidłowej postawy czy też ciężkiej pracy. To tak zwane dyski są najczęstszą przyczyną nieprzemijającego i nawracającego bólu. W zależności od stopnia uszkodzenia dysku mówimy o przepuklinie jądra miażdżytego tzw. protruzji i następczym konfliktowaniu z korzeniem nerwowym lub do zwyrodnień dysku czyli dyskopatii. Schorzenia te pojawiają się przy przeciążeniach kręgosłupa albo są następstwem urazów np. takich jak nagły wyprost kręgosłupa ze schylenia, upadek, dźwignięcie ciężaru, skręt tułowia.

Prowadzona terapia kręgosłupa powinna być wspomagana metodami innymi niż leczenie farmakologiczne. W przypadku leczenia chorego dysku oprócz farmakologii możemy stosować:

• gimnastykę wg McKenziego
• masaż rozluźniający
• techniki rozciągające
• fizykoterapię

Fizykoterapia jest szczególnie polecaną metodą terapii w przypadku, kiedy bólom kręgosłupa towarzyszą bóle korzeniowe z rwą kulszową włącznie.

W przypadku dyskopatii zaleca się ostrożność w stosowaniu tzw. manualnych metod takich jak: metody Ackermana, Kaltenborna, „wstawianie dysków”, manipulacje, osteopatia, chiropraktyka. Metody te są kluczowe w leczeniu i można je stosować gdy mamy pewność, że ból jest spowodowany przesunięciami w obrębie stawów międzykręgowych.

Przy występujących silnych bólach mięśni i więzadeł kręgosłupa (bóle karku, barków, pleców, lędźwi) z powodzeniem stosujemy głęboki masaż i fizykoterapię. Przy chorobach powodujących zesztywnienie kręgosłupa – choroba Scheuermanna – stosujemy masaż lżejszy i rozluźniający.

mgr Krzysztof Poradzewski